Comprendre la couverture santé

L'assurance maladie prévoit le remboursement de vos frais de santé. Mais il n'est pas toujours facile de comprendre le fonctionnement de l'assurance maladie, d'une mutuelle ou de la carte vitale... Voici quelques éléments pour vous y retrouver.

jeune fille blonde à lunettes allongée sur ses bras et souriant

Votre affiliation à la sécurité sociale

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'assurance maladie de la sécurité sociale prévoit le remboursement en totalité ou en partie vos frais médicaux. Les restes des frais demeurent à votre charge, sauf en cas d'affiliation à une complémentaire santé, qui peut compléter le remboursement.

La Sécurité sociale est souvent confondue avec l’Assurance Maladie. Cette dernière n’en est pourtant qu’une composante. Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie gère (pour le compte du régime général), les branches maladie, et accidents du travail - maladies professionnelles. Le guide “La Sécu et moi”, vous donne toutes les réponses aux questions que vous vous posez sur la Sécurité Sociale. Vous pouvez aussi vous rendre directement sur Ameli, site officiel de l’Assurance Maladie.

Si tout le monde bénéficie de l'assurance maladie, chacun n'est pas forcément couvert par le même régime, ni de la même façon. Cela dépend de sa situation personnelle et, le cas échéant, du secteur dans lequel on travaille :

Votre statut Votre régime
Etudiant, salarié du secteur privé

Régime général

Votre interlocuteur est la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence

Salarié ou exploitant agricole

Régime agricole

Votre interlocuteur est la Mutualité Sociale Agricole (MSA)

Membre de l'Education nationale Mutuelle générale de l'Education nationale (MGEN)
SNCF, RATP, Banque de France, militaire, magistrat... Régimes spéciaux
Travailleur indépendant

Régime général (depuis le 1er janvier 2020)

Votre interlocuteur est la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence

Fonctionnaire de l'Etat, fonctionnaire territorial ou hospitalier (excepté les contractuels, où vous êtes rattachés au régime général) Régime spécial des fonctionnaires

Bon à savoir ! En cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle, la Protection universelle maladie (PUMA) vous permet de rester dans votre régime d'assurance maladie. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évités. De manière générale, la PUMA garantit à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie. 

Votre carte vitale

À partir de 16 ans, chaque bénéficiaire de l'Assurance Maladie reçoit une carte Vitale à son nom sur laquelle figure sa photo.

Cette carte atteste de vos droits à l'Assurance Maladie et vous permet :

  • d'être remboursé de vos dépenses de santé. Votre remboursement est crédité directement sur votre compte bancaire (sous 5 jours).
  • de simplifier vos démarches administratives. Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique, plus besoin de les envoyer par la poste.

Comment obtenir votre carte vitale ?

Pour obtenir votre carte vitale, vous n’avez aucune démarche à faire. C’est votre caisse d’assurance maladie qui vous contactera et vous la fera parvenir avec une copie papier des informations qu’elle contient. Cette copie (attestation de droits) est à conserver. A noter que si vous avez déjà une ancienne carte vitale, votre caisse d’assurance maladie vous enverra un imprimé à retourner pour obtenir la nouvelle carte vitale.Toutes ces démarches sont entièrement gratuites et vous pouvez les retrouver sur le site Ameli.

Pensez à mettre à jour votre carte vitale

Si elle n’a pas de date d’expiration, il est néanmoins nécessaire de mettre à jour régulièrement votre carte vitale, surtout après chaque changement de situation : situation familiale, déménagement, etc. Pour effectuer cette mise à jour, il vous suffit de vous rendre dans la plupart des pharmacies, dans certains établissements hospitaliers et cliniques, ou sur les bornes automatiques des points d’accueil de votre CPAM.

En cas de perte ou de vol de votre carte vitale, prévenez  immédiatement votre caisse d'Assurance Maladie

Le tiers-payant

Le dispositif de tiers-payant vous permet de ne pas avancer l'argent pour vos dépenses remboursées par l'assurance maladie. Vous ne payez que la part des frais non pris en charge par cette dernière, soit le ticket modérateur.

La complémentaire santé ou mutuelle

La prise en charge de la sécurité sociale varie selon le type de soins. Elle peut être faible par rapport au total de ce que vous devrez payer. C’est particulièrement le cas pour les soins coûteux comme les soins dentaires, les lunettes... et l’hospitalisation.

La part non remboursée de la sécurité sociale correspond au ticket modérateur. Cette somme peut être remboursée, tout ou partie, par une mutuelle (aussi appelée complémentaire santé). L'adhésion à une mutuelle santé vous offrira donc une meilleure prise en charge de vos dépenses santé.

Comment choisir votre mutuelle ?

Généralement, chaque mutuelle propose plusieurs formules, avec des niveaux de remboursement différents. Il vous faudra choisir en fonction de votre état de santé et de vos moyens. Par exemple, si vous avez des problèmes de vue, mieux vaut opter pour une formule qui vous garantie une bonne prise en charge des frais d'optique.

N'hésitez pas à comparer plusieurs mutuelles :

  • Prix au mois
  • Types de frais remboursés ou non
  • Délai de remboursement
  • Délai de carence
  • Conditions pour faire évoluer votre contrat
  • Comment les joindre (en ligne uniquement, en agence...) 

Bon à savoir ! En tant que salarié, votre entreprise doit vous proposer une complémentaire santé. Cette mutuelle d’entreprise est obligatoire pour tous (sauf quelques exceptions) et prend effet dès votre embauche. Vous pouvez alors résilier votre précédente mutuelle sans attendre la date anniversaire de votre contrat. 

Accéder à une mutuelle avec de faibles ressources

La Complémentaire santé solidaire  est une aide pour payer vos dépenses de santé si vos revenus sont modestes. Vous ne payez pas  le médecin, ni le dentiste, ni l'hôpital, ni vos médicaments, ni la plupart des lunettes, prothèses dentaires, etc.

Selon vos ressources, la Complémentaire santé solidaire ne vous coûtera rien ou moins de 1 € par jour.

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous devez :

  • bénéficier de l’assurance maladie
  • et ne pas dépasser la limite maximum de ressources

Vous pouvez demander la Complémentaire santé solidaire :

  • sur Internet depuis votre compte ameli (rubrique "Mes démarches")
  • en envoyant ou en déposant le formulaire et les justificatifs demandés à votre caisse d’assurance maladie.

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C et l’ACS.

 

Par mchevalier le 28/01/2020
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